Candidate Profile (उम्मीदवार की प्रोफाइल)
   NOTE - ( * ) चिन्ह से चिन्हित सभी फील्ड अनिवार्य है
Candidate Full Name / उम्मीदवार का पूरा नाम * Father/ Husband Full Name
पिता/ पति का पूरा नाम *
 
DOB / जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)*
Email / ईमेल *
Residential Address(निवास का पता)
राज्य (State) *
जिला (District) *
Tehsil /तहसील * Block/ ब्लॉक
House No./ मकान न. * Street / मोहल्ला *
City/ Town/ शहर / कस्बा * Pincode/ पिन कोड *  
Correspondence Address (पत्राचार का पता) यदि निवास का पता और पत्राचार का पता समान हैं तो क्लिक करें !
राज्य (State) * Madhya Pradesh जिला (District) *
Tehsil /तहसील * Block/ ब्लॉक
House No./ मकान न. * Street / मोहल्ला *
City/ Town/ शहर / कस्बा * Pincode/ पिन कोड *  
Other Details (अन्य जानकारी)
Telephone No. with STD Code/
एसटीडी कोड के साथ टेलीफोन नं.
Mobile No./ मोबाइल नं.*
Create new password/ नया पासवर्ड बनाएं *
Note: Password format should be as follows (a-z,A-Z,0-9,~,^,&!,@,#,~,$,) and length should be between(8-15) Characters.
पासवर्ड प्रारूप निम्नानुसार होना चाहिए (ए-जेड, ए-जेड, 0-9, ~, ^, &!, @, #, ~, $,) और लंबाई (8-15) अक्षरों के बीच होनी चाहिए।
मेरे द्वारा दिया गया उपरोक्त विवरण सत्य है तथा कोई संगत तथ्य छुपाया नहीं गया है । (The above statements are true by me and has not concealed any relevant facts.)  *
आवेदक द्वारा दी गई जानकारी के आधार पर यह आवेदन मेरे द्वारा आवेदक के समक्ष भर कर प्रस्तुत किया गया है (On the basis of given Information by the Applicant, I had filled the application on behalf of Applicant) ।   *